Contoh Surat Pernyataah Orang Tua

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Mahasiswa/i  Program Studi Keperawatan / Kebidanan Kota Langsa:

Nama              : 

NIM                 :

Tingkat           :

Sesuai dengan permohonan kedua orang tua saya  kepada  Ketua Program Studi Keperawatan Langsa agar saya diperkenankan tinggal diluar Asrama Prodi Keperawatan Langsa, maka dengan ini saya menyatakan dengan sungguh-sungguh:

1.      Tidak akan memohon untuk kembali masuk asrama Prodi Keperawatan Langsa sampai pendidikan saya dinyatakan berakhir di Prodi Keperawatan Langsa.

2.      Tidak akan memasuki lingkungan asrama Prodi Keperawatan Langsa walau dengan alasan apapun.

3.      Tidak akan mengajak atau menampung kawan sekelas/seangkatan yang masih aktif kuliah untuk menginap diasrama tanpa izin pengawas asrama Prodi Keperawatan Langsa.

4.      Tidak akan memasukkan kendaraan kedalam lingkungan Asrama Prodi Keperawatan  Langsa.

5.      Saya berjanji akan tetap mengikuti Upacara Hari Senin tepat waktu (Jam 07.15 WIB).

6.      Saya berjanji akan tetap mengikuti Apel pagi selasa s/d sabtu (Jam 07.45 WIB)

7.      Saya berjanji untuk praktek (dinas) tepat pada waktu yang telah ditentukan.

8.      Saya berjanji akan tetap mengikuti kegiatan perkuliahan atau ekstrakurikuler baik pagi, siang, maupun malam hari.

9.      Saya berjanji akan mengikuti seluruh kegiatan yang diadakan oleh Prodi Keperawatan  Langsa dan Senat Mahasiswa Prodi Keperawatan Langsa baik didalam maupun diluar Kampus Prodi Keperawatan Langsa.

10.  Saya berjanji akan mematuhi peraturan dan jadwal kuliah sebagaimana yang telah dan akan ditetapkan oleh pihak Prodi Keperawatan Langsa.

Demikialah pernyataan ini saya buat dengan sepenuh hati. jika ternyata saya melanggar janji maka saya akan menerima apapun sanksi yang diberikan oleh pihak Prodi Keperawaatan Langsa.

Langsa,     Desember  2011
Saya yang Membuat Pernyataan 
( ___________________ ) 

                                                                         Langsa,     Desember 2011

Kepada Yth :

Bapak Ketua IOM Prodi Keperawatan kota Langsa

Di

Tempat

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama              : 

Perkerjaan      :   

Alamat            :

Adalah benar orang tua dari :

Nama              : 

Nim                 :

Tingkat           :

Dengan ini mengajukan permohonan  kehadapan  bapak  agar  sudi  kiranya memperkenankan anak saya tersebut diatas untuk tidak tinggal diasrama Program Studi Keperawatan / Kebidanan Kota Langsa, karena saya merasa beban biaya yang memberatkan, saya berjanji akan mematuhi semua persyaratan yang berlaku agar anak saya tersebut dapat kuliah sebagaimana mestinya pada Program Studi Keperawatan / Kebidanan Kota Langsa.

Demikian permohonan ini saya ajukan dengan harapan kiranya dapat bapak kabulkan atas perhatian dan perkenan bapak terlebih dahulu saya ucapkan terima kasih.

Wassalam dan Hormat Saya
Orang Tuanya
Walinya : 

(                            )