SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Nomor : / / 2011
Geuchik Gampong ______________ Kecamatan Langsa __________, dengan ini menerangkan, nama yang tercantum dibawah ini adalah benar Ahli Waris dari Almarhum Ir. H. AHMAD yang telah meninggal dunia pada hari Selasa Tanggal 22 September 2011 adalah sebagai berikut :
Tempat Tanggal Lahir : Langsa, 16 Juni 1950
Pekerjaan : IRT
Hub. Keluarga : Istri
Alamat : Langsa
2. Nama : SUWITO
Tempat Tanggal Lahir : Medang, 28 Juni 1978
Pekerjaan : Wiraswasta
Hub. Keluarga : Anak Kandung
Alamat : Langsa
3. Nama : AULIA FITRA
Tempat Tanggal Lahir : Langsa, 14 November 1982
Pekerjaan : Wiraswasta
Hub. Keluarga : Anak Kandung
Alamat : Langsa
4. Nama : ZAHRA
Tempat Tanggal Lahir : Langsa, 17 Agustus 1991
Pekerjaan : Mahasiswi
Hub. Keluarga : Anak Kandung
Alamat : JLangsa
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
TTD Ahli Wari :
1. ( )
2. ( )
3. ( )
4. ( )
Langsa, 2011
Mengetahui, GEUCHIK GAMPONG
Camat Langsa Barat KECAMATAN LANGSA
= _________ = = _____________ =
Tidak ada komentar:
Posting Komentar